生病寵物家長表格 您將會需要上傳兩張寵物照片(請見範例)，寵物目前在吃的營養品正面照片，並回答寵物目前糞便狀態等問題，建議先觀察過寶貝的糞便狀態，並拍好需要的照片，最後再找出十到十五分鐘時間填完本線上問卷。溫馨提醒，填寫此表若寫到一半並無法暫存，要準備好再來填寫唷～ 姓 Last name 名 First name 手機號碼 Mobile Number 電子郵件 Email 居住縣市 City 名字 Pet Name 出生日期 Date of birth 性別 Gender 公 Male 母 Female 狗還是貓 Dog or cat? 狗 Dog 貓 Cat 品種 Breed 有無結紮 Neutered 有 Yes 沒有 No 寵物平時生活在哪兒? Where does the pet live? 室內 Indoor 戶外 Outdoor 室內戶外都有 Indoor and Outdoor 寵物有和其他動物ㄧ起生活嗎? Does the pet live with other animals? 有 Yes 沒有 No 若答有，是什麼動物? 幾隻? If yes, what animals and how many? 多少個大人和寵物同住? Number of adults living in the house 多少個小孩和寵物同住? Number of children living in the house 寵物活動量多寡 Physical activity level 低 Low 中 Medium 高 High 活動類型 Type of physical activity 每天幾小時? How may hours a day? 請上傳兩張照片，例子如下 （側面照 和 俯拍的背部全景照 ）Please upload the pet's two photos 過去患過的疾病 Past pathological conditions 可能過敏或不耐受的食物 Known or suspected allergy/intolerances 寵物吃飯方式? How does the pet eat? 牠有自己的碗，寵物主人能掌控牠吃的食物份量 Single bowl 和其他寵物共用一個碗分食，寵物主人未掌控牠吃多少 Shared bowl 自動餵食器 Automatic feeder 家中由誰給予食物? Who feeds the pet? 一天吃幾餐? Number of meals a day 食慾好或壞 Apetite 好 Good 壞 Bad 寵物有沒有無法監控的食物來源（例如鄰居）Can the pet have access to food that cannot be detected? 有 Yes 無 No 以前常吃的乾飼料及濕糧品牌有哪些（濕糧指不用冷凍的罐頭，鋁箔包），每天的量是幾克? 例如法米納的豬肉蘋果100克。Brand, name, and daily amount of commercial pet food eaten in the past 以前常吃的商業鮮食種類有哪些（鮮食指需冷凍保存的新鮮食物），每天的量是幾克? Brand, name, and daily amount of commercial frozen pet food eaten in the past 以前常吃的自製鮮食種類（肉類是哪些種類？碳水化合物是哪些？） Homemade foods consumed in the past 目前每天的飲食 Current diet 只吃商業乾糧或濕糧 Commercial kibbles or wet food 商業鮮食加上商業乾糧或商業濕糧 Commercial frozen food plus kibbles or wet food 自製鮮食加上商業乾糧或商業濕糧 Homemade plus commercial kibbles or wet food 只吃商業鮮食 Commercial frozen food 只吃自製鮮食 Homemade 目前吃的乾飼料品牌和產品名稱（例如 法米納的豬肉蘋果） Kibbles (brand and product name) 目前吃的乾飼料每天公克數 How many grams a day? 目前吃的濕糧品牌和產品名稱 （例如 巔峰的鹿肉、巔峰的羊肉）Commercial wet food (brand and product name) 目前吃的濕糧每天公克數 How many grams a day? 目前吃的商業鮮食品牌和產品名稱Commercial frozen food (brand and product name) 目前吃的商業鮮食每天公克數 How many grams a day? 寵物如果目前有吃自製鮮食，肉類是哪些種類？一天總共幾公克 （請標明是未煮前的重量，還是煮熟後的重量）What kind of meat, how many grams a day? 碳水化合物是哪些？一天總共幾公克 （請標明是未煮前的重量，還是煮熟後的重量）What kind of carbohydrates, how many grams a day? 蔬菜是哪些？一天總共幾公克 （請標明是未煮前的重量，還是煮熟後的重量）What kind of vegetables, how many grams a day? 油是哪些？一天各是幾公克 ？What kind of oil, how many grams a day? 營養補充品是哪些？一天各是幾公克 ？What kind of nutritional supplements, how many grams a day? 請上傳營養品包裝正面照 零食是哪些？一天各是幾公克 ？Snacks, how many grams a day? 其他, 是哪些？一天幾公克 ？Other, what are they? How many grams a day? 過去兩週內有改變飲食嗎？Recent diet changes? 有 Yes 無 No 若有改變飲食，原因為何？(例如:給寵物多樣化的食物、寵物患有某種疾病等等) If yes, why? 過去使用過的蛋白質來源(包含鮮食、罐頭、乾飼料) Sources of proteins used in the past 羊肉 Lamb 山羊肉 Goat 鹿肉 Deer 兔肉 Rabbit 昆蟲 Insects 豬肉 Pork 雞肉 Chicken 鴕鳥肉 Ostrich 鮪魚 Tuna 鱈魚 Cod 雞蛋 Eggs 鴨肉 Duck 馬肉 Horse 野豬肉 Ｗild boar 牛肉 Beef 鵝肉 Goose 鵪鶉 Quail 火雞 Turkey 鮭魚 Salmon 乳製品 Dairy products 過去使用過的蛋白質來源若不在以上選項請填寫於下方 Others 過去使用過的碳水化合物來源(包含鮮食、罐頭、乾飼料) Sources of carbohydrates used in the past 庫斯庫斯 Cous cous 蕎麥 Buckwheat 小米 Millet 麵包 Bread 馬鈴薯 Potatoes 藜麥 Quinoa 高粱 Sorghum 燕麥 Oats 斯佩耳特小麥 Spelt 玉米 Corn 大麥 Barley 義大利麵 Pasta 粗磨玉米粉 Polenta 米 Rice 木薯 Tapioca 過去使用過的碳水化合物來源若不在以上選項請填寫於下方 Others 根據以下圖表，寵物糞便狀態是1到7哪一種? Current fecal condition 此次量身定做食譜您的食材偏好 除非您選的食材不適合目前寵物病情，犬貓營養專科顧問會以您選擇的食材為主來建立食譜。 溫馨提醒，請選擇寵物愛吃的食物，避開牠會過敏和不喜歡吃的食材，食譜是為了長期使用，建議不要選擇很貴或是很難買到的食材。 您的食譜選擇 Choice of your diet plan 寵物會完全只吃自製鮮食 Exclusively homemade food 50% 餵食鮮食 50% 餵食商業飼料 50% homemade food + 50% commercial food 食譜中應避免的食物 （寵物不愛吃或者對該食物有不良反應導致皮膚或胃腸道問題）Foods to avoid in the diet plan 請選擇您偏好的蛋白質來源，至少三種 Sources of proteins to use 牛肉 Beef （會以易取得的牛腱為主，若想要不同部位，請在最後ㄧ題的注意事項註明） 豬肉 Pork 雞肉 Chicken 鴨肉 Duck 羊肉 Lamb 雞蛋 Egg 鯖魚 Mackerel 鮭魚 Salmon 請選擇您偏好的碳水化合物來源 ，至少三種 Sources of carbohydrates to use 白米 White Rice 馬鈴薯 Potatoes 地瓜 Sweet Potatoes 糙米 Brown Rice 燕麥 Oats 請選擇您偏好的蔬菜來源 ，至少三種(有些蔬菜並非一年四季皆有，非產季時可用冷凍蔬菜，營養不減分) Sources of vegetables to use 紅蘿蔔 Carrots 櫛瓜 Zucchini 菠菜 Spinach 綠花椰菜 Broccoli 白花椰菜 Cauliflower 西洋芹 Celery 四季豆 Green Bean 其他想要犬貓營養專科顧問注意的事項 Notes to complete the diet plan 送出
